Roztroušená skleróza potřebuje nové hypotézy

Konstantin E. Balashov z Lékařské fakulty Rutger-Robert Wood Johnsona v New Jersey (USA) komentuje zajímavým způsobem dosud neúspěšný vývoj skutečně zásadního léku na roztroušenou sklerózu (RS). Časopis Multiple Sclerosis Journal zveřejnil v květnu 2014 jeho zamyšlení nad tím, proč stále ještě neexistuje lék, který by dokázal roztroušenou sklerózu zcela vyléčit. Žádná z dosud používaných hypotéz týkajících se příčin tohoto onemocnění totiž není bez chyby, a proto by podle Balashova bylo namístě, aby se vědci více zamysleli nad některými jevy spojenými s výskytem tohoto závažného neurologického onemocnění a přišli s hypotézou zcela novou.

Článek MUDr. Balashova přinášíme v úplném znění:

"Už před více než 145 lety byla roztroušená skleróza uznána francouzským neurologem Jean-Martin Charcotem jako zcela samostatné onemocnění, které postihuje jak mozek, tak i míchu, a které je spojeno z různě roztroušenými demyelinizačními plakami (lézemi) a s poškozením nervových vláken. Od těch dob svět zaznamenal mnoho pozoruhodných objevů. Vzhledem k pokrokům ve fyzice a matematice se magnetická rezonance stala v neurologii mocným nástrojem, umožňujícím sledovat progresi demyelinizačních lézí u živých pacientů. Na základě pokroků v imunologii byla objevena a v klinických zkouškách otestována řada imunomodulačních léků, které se staly součástí standardní léčby relaps-remitující roztroušené sklerózy. Nicméně léky používané při roztroušené skleróze se nazývají "léky nemoc modifikující" (DMD), protože nemoc nezastaví, pouze zpomalují její aktivitu a progresi. DMD mají jen omezenou účinnost a mohou mít výrazné nežádoucí účinky. V současnosti nevíme, co RS způsobuje, a proto ani nemůžeme vyvinout lék, který by ji zcela vyléčil.
Už bylo potvrzeno, že v patogenezi RS hrají roli obě složky - zánětlivá i neurodegenerativní. Zánět je častější u relaps-remitující formy RS než u formy primárně progresivní, a v minulosti byl považován za primární příčinu demyelinizace u RS. Ale v současnosti bylo - alespoň u některých pacientů - zaznamenáno poškození myelinu ještě předtím, než tkáň zasáhl zánět. Předpokládá se, že roztroušená skleróza se vyskytuje jako výsledek kombinace genetického základu a okolního prostředí. Studie ukazují, že v některých oblastech Číny, Japonska a Indie je prevalence RS zhruba 1:100 000 obyvatel, a v Africe to je přibližně 10:100 000 obyvatel, zatímco v Evropě, Kanadě a USA je výskyt RS mnohonásobně vyšší. Například v Saskatoonu (město v prérijní provincii Saskatchewan, Kanada) je prevalence RS 248/100 000 obyvatel. Narozdíl od afro-Američanů zůstává výskyt RS nízký mezi Američany asijského původu. Už proto má známá teorie spojující výskyt RS se severo-jižním gradientem mnohá omezení.
Kromě blízkých příbuzných pacientů s RS a náhodného zjištění RS při magnetické rezonanci mozku nebo míchy mají ostatní faktory signalizující budoucí zvýšený výskyt tohoto onemocnění jen omezenou platnost. Lidský leukocytární antigen DRB*1501 halpotyp je spojen s oběma formami RS - relaps-remitující i s primárně progresivní formou onemocnění. Navíc: alela HLA DRB*1501 je velmi častá jak u rasy bělošské, tak i u Asiatů. Výskyt RS je významně vyšší u lidí seropozitivních na Epstein-Barr Virus, ale přitom EBV seropozitivita není v populaci Asiatů nižší ve srovnání se západními zeměmi.

Současné hypotézy týkající se příčin RS se pokoušejí kombinovat dosud zjištěná data do pravděpodobných vysvětlení, žádná z nich ale nemá konečnou platnost. Nejznámější hypotéza předpokládá, že RS je autoimunitní proces, který vede k zánětu a demyelinizaci nervové soustavy.
Tato autoimunitní hypotéza existuje už řadu let a je založena na zvířecím modelu RS - experimentální autoimunitní encefalomyelitidě (EAE), což je jeden z několika zvířecích modelů používaných pro demyelinizační onemocnění centrální nervové soustavy. EAE se u zvířete vyvolá imunizací vhodným myelinovým antigenem. Po imunizaci se v centrálním nervovém systému akumulují určité typy T-lymfocytů, které produkují cytokiny, jež vyvolávají zánětlivou reakci a vedou k destrukci myelinu. Z testování založeného na EAE vzniklo již několik léků na RS - například glatiramer acetát (Copaxone) nebo natalizumab (Tysabri). Nicméně EAE má množství nedostatků, zejména nedokáže při použití konkrétního postupu předvídat budoucí vývoj. Ani po mnoha letech intenzivního klinického výzkumu nebyla objevena látka, která by u člověka dokázala "nastartovat" autoimunitní proces výhradně u pacientů s RS. A co víc: autoimunitní teorie nedokáže vysvětlit neurodegenerativní procesy zaznamenané v centrální nervové soustavě pacientů ve velmi raném stadiu RS.
Další hypotéza předpokládá, že RS je infekční onemocnění. Uvažovalo se například o tom, že po letech latentního přežívání v organismu by se mohl aktivovat určitý virus, který napadá oligodendrocyty v centrálním nervovém systému, podobně jako tomu je u progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). Nebo by vyvolal imunopatologickou demyelinizaci, jako tomu bylo o zvířat infikovaných virem myší encefalomyelitidy (Theilerova nemoc), nebo infikovaných koronaviry. Avšak dosud nebyl žádný takový virus z mozku pacientů s RS izolován.
Třetí hypotéza předpokládá, že pacienti mají chronické zúžení mozkomíšních cév (CCSVI), což vede k tomu, že krev z mozku a míchy odtéká pomaleji. Nicméně další výzkumníci nedosáhli původně slibných výsledků MUDr. Zamboniho a spol. Později bylo publikováno opakované zjištění, že CCSVI se vyskytuje nejen u pacientů s roztroušenou sklerózou, ale také u zcela zdravých jedinců.

Všechny tři výše uvedené hypotézy celkem obstojně vysvětlují, proč nemoc selektivně postihuje mozek a míchu a ne jiné orgány. Ale vůbec nedávají odpověď na klíčové epidemiologické zjištění o nízkém výskytu roztroušené sklerózy mezi Asiaty. Je pravděpodobné, že v blízké budoucnosti se objeví nové hypotézy zabývající se příčinami RS. Myslím, že by měla být pro takovou hypotézu zavedena dvě povinná kritéria:
1. Nová hypotéza musí vysvětlit, proč roztroušená skleróza zasahuje výhradně centrální nervový systém a způsobuje jak zánět, tak i neurodegeneraci.
2. Nová hypotéza musí dát odpověď na to, proč je výskyt roztroušené sklerózy v Asii tak nízký."